La audición es un proceso complejo, mucho más de lo que se considera habitualmente. Es así como desde la llegada del sonido al tímpano hasta la percepción de éste, un número importante de operaciones mecánicas y neurobiológicas tienen lugar dentro del sistema auditivo1. Desde que la señal choca con la membrana timpánica ésta va siendo sometida a una serie de transformaciones a través de las cuales es convertida en señal eléctrica. Esta señal es transferida desde el oído a través de complejas redes neurales a diferentes áreas del cerebro, para su análisis y posterior reconocimiento o comprensión.
Para la mayoría de las personas cuando alguien se refiere a habilidades auditivas, lo primero que se piensa es en el proceso que ocurre en el oído, es decir, la habilidad de detectar la presencia del sonido2'3. Cuando se presenta una pérdida auditiva en un individuo se asume que éste ha perdido en forma total o parcial la capacidad de detección de la presencia de sonido, siendo esto realidad. Sin embargo esta capacidad es sólo uno de los muchos procesos que ocurren dentro del sistema auditivo.
Es así como existen individuos que no presentan problemas para detectar la presencia de un sonido, pero sí presentan otras dificultades auditivas como por ejemplo dificultad para comprender conversaciones en ambientes ruidosos, problemas para seguir indicaciones verbales complejas, dificultad para aprender nuevo vocabulario o idiomas4'5. Estas dificultades pueden afectar tanto el normal desarrollo del lenguaje como el éxito académico o la efectividad comunicativa. A menudo estos individuos no son diagnosticados como pacientes con un problema auditivo debido a que no presentan dificultades en la detección del sonido o no tienen problemas para reconocer el habla en situaciones ideales. Debido a esto se determina que poseen una "audición normal" atribuyéndose estas dificultades a un déficit de atención, problemas de motivación u otra causa.
Después de más de 20 años de estudio de las funciones auditivas, tan solo en el año 1996 la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) estableció un consenso en la definición, procesos de identificación y prácticas de intervención en relación al procesamiento auditivo. Es así como se definió el término Procesamiento Auditivo Central (PAC) como "todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenómenos conductuales: Localización y lateralización del sonido, discriminación auditiva, aspectos temporales de la audición (resolución temporal, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento temporal), Desempeño Auditivo frente a Señales Acústicas Competitivas y Desempeño Auditivo frente a Condiciones de Degradación de la Señal Acústica. Todos estos procesos y mecanismos son aplicables tanto a señales verbales como no verbales"5'6. La definición anterior es aún objeto de debate entre los expertos, a pesar de esto es la que se considera como la más acertada y completa4'5. En palabras simples, el término procesamiento auditivo puede ser definido como "Qué hacemos con lo que escuchamos"6.
NATURALEZA DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC) Y SU ROL EN LA AUDICIÓN
El sistema nervioso auditivo central (SNAC) es un sistema complejo con múltiples componentes y niveles, muchos de ellos en paralelo y secuenciales, que a su vez mantienen una organización interactiva. Anatómicamente el SNAC está constituido por núcleos, vías del tronco cerebral, subcorteza, corteza auditiva primaria, corteza de asociación y cuerpo calloso. Mucho de lo que constituye el procesamiento auditivo central es inconsciente, produciéndose lo que se conoce como evento perceptual5'7.
A pesar de que el papel del SNAC es crítico en las funciones auditivas que involucran el procesamiento del lenguaje y el procesamiento de otras señales complejas, existen otros factores que participan de igual modo en estas funciones. Por simple que sea una tarea auditiva, ésta se ve influida por funciones de nivel cognitivo superior, como la atención, aprendizaje, motivación, memoria y decisión de procesamiento. La comprensión del lenguaje hablado depende en primera instancia de la detección sensorial inicial así como del análisis perceptual de la señal acústica que es procesada por el SNAC5.
Muchos de los aspectos relacionados con la audición (por ejemplo lateralización, localización, tono y tiempo) son mediados por diferentes estructuras y mecanismos de decodificación neural, siendo cada uno de ellos susceptibles a alterarse frente a una patología del Sistema Nervioso Central (SNC). Los parámetros de un estímulo dado son probablemente modificados en forma sucesiva en los diferentes niveles de la vía auditiva central5'8.
En forma adicional la plasticidad contribuye a la modificación de las representaciones neurales de un estímulo auditivo. La plasticidad caracteriza a aquellos mecanismos principalmente considerados centrales, siendo la estabilidad una propiedad del sistema auditivo periférico. La plasticidad se refiere a la observación de cambios en la organización del SNAC secundarios a una patología coclear, lesión central, maduración, experiencia, aprendizaje y rehabilitación3'7-9.
El SNAC es sensible a las diferencias en la estructura del tiempo de una señal acústica (diferencia en el tiempo interaural, ordenamiento temporal, detección del gap). A modo de ejemplo la información temporal es utilizada para la localización, lateralización y ordenamiento temporal así como para la secuenciación2'5. El SNAC es capaz de detectar y analizar cambios rápidos en el espectro acústico que caracterizan al habla y la música.
Por la individualidad de la organización en la corteza, una misma patología o déficit puede afectar de diferente forma a las funciones auditivas entre individuos de similares características. Ejemplo de esto son las diferencias en el desempeño de dos individuos con idéntica pérdida auditiva en el uso de sistemas de amplificación (audífono)10.
DESÓRDENES EN EL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC)
La conferencia de Bruton (UJD/Callier Center Concensus Conference) en el año 2000 definió DPAC como un déficit en el procesamiento de la información relacionada en forma específica a la modalidad auditiva, este déficit puede verse exacerbado en ambientes en donde las condiciones acústicas son desfavorables. Estos déficit pueden estar asociados a dificultades auditivas, de comprensión del habla, desarrollo del lenguaje y aprendizaje11.
Un DPAC es resultado de una disfunción en el procesamiento de la información auditiva pudiendo o no coexistir con una disfunción global que afecte el desempeño a través de otras modalidades (déficit de atención, déficit en la representación del lenguaje)1. Desórdenes del PAC han sido observados en diversas poblaciones de pacientes, incluidos aquellos en donde se sospecha de una patología en el sistema nervioso central o un desorden del desarrollo neural (Ej.: dislexia, trastornos de aprendizaje, trastornos de lenguaje, déficit atencional), es así como también en aquellos en donde un deterioro del sistema nervioso es evidente (Ej: afasia, esclerosis múltiple, epilepsia, trauma cerebral, tumores, enfermedad de Alzheimer)5-7. También se ha detectado un DPAC en adultos mayores, presumiblemente debido a cambios neurológicos no patológicos asociados con la edad.
La deprivación auditiva también puede tener efectos perjudiciales sobre la organización y normal desarrollo de las vías auditivas produciendo alteraciones en la maduración de las funciones auditivas centrales. Los efectos de este fenómeno dependen de factores como la edad de instalación y tiempo de duración de tal fenómeno. Un tipo de deprivación bastante frecuente son las otitis medias recurrentes; se ha podido ver que pérdidas auditivas de tan solo 30 dB HL producen efectos sobre el procesamiento auditivo, esto observado en las pruebas conductuales así como en la aparición de latencias prolongadas en Potencial Evocado auditivo de Tronco (PEAT) (en mediciones posresolución de una otitis) en relación a controles12.13.
Por lo tanto un DPAC involucraría un déficit en uno o más de los procesos auditivos responsables de las conductas antes señaladas4'5'7. Es característico en pacientes con un DPAC la presencia de dificultades de comprensión del lenguaje hablado en ambientes en donde hay ruido de fondo competitivo así como en presencia de reverberación. Niños con un DPAC frecuentemente utilizan las palabras "¿qué?", "¿ah?" en muchas situaciones, demuestran una extrema inatención auditiva teniendo dificultades para poner atención, son fácilmente distráctiles, en muchas oportunidades malinterpretan el mensaje, poseen dificultades para seguir direcciones presentadas como señales auditivas complejas, comandos y presentan problemas en la localización del sonido.
El diagnóstico de un DPAC se realiza mediante una evaluación audiológica a través de una batería de pruebas, éstas pueden incluir potenciales evocados auditivos así como pruebas conductuales, siendo ambas pruebas administradas bajo condiciones acústicamente controladas. Así también es importante la evaluación mediante patrones de conductas generalmente presentados en forma de encuestas de conductas asociadas2'4. Es importante recalcar que el diagnóstico final se realiza una vez descartadas otras posibles causas así como establecido factores que pudiesen influir en esta evaluación. La prevalencia de este desorden varía levemente según diferentes investigadores, los datos más recientes señalan esta variación entre 2% y 3% de los niños a una razón de 2:1 entre hombre y mujeres2.
MANIFESTACIONES CONDUCTUALES DE UN DPAC
Existen múltiples conductas que pueden ser observadas en pacientes que poseen un déficit en el procesamiento auditivo. Es importante notar que muchas de estas conductas no son exclusivas de este desorden ya que pueden presentarse en otros déficit o desórdenes como lo son el déficit atencional, pérdida auditiva, problemas conductuales y dificultades de aprendizaje o dislexia14-16. Por esto mismo no es recomendable asumir la presencia de un DPAC sólo con la observación de una o más de estas conductas2'3 por lo que deben considerarse sólo como conductas de riesgo para ser referido para una evaluación más completa2-4'6'7. Ver Tabla 1.
PROBLEMAS ASOCIADOS A UN DPAC
Desórdenes en el procesamiento auditivo han sido observados en pacientes que manifiestan diversos problemas clínicos. En algunos casos se ha observado en pacientes que padecen de un claro compromiso del sistema nervioso central. Las lesiones cerebrales asociadas con un DPAC pueden situarse en el lóbulo temporal derecho, izquierdo, en el tálamo, los ganglios básales y estructuras del tronco cerebral. Existe un rango de condiciones que incluyen los accidentes vasculares encefálicos, el daño traumático, tumores, epilepsia, enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple que pueden producir alteraciones en el funcionamiento normal del SNAC2'7.
Una lesión cortical puede afectar el procesamiento auditivo generalmente en forma bilateral. Estudios han demostrado alteraciones en el procesamiento temporal bilateral producto de una lesión o neuropatología en el lóbulo temporal izquierdo y/ o derecho. Lesiones del área temporoparietal derecha pueden resultar en un déficit bilateral del análisis espectral de una señal. Los déficits contralaterales en la audición dicótica y en la pruebas de discriminación de baja redundancia han sido reportados posteriores a lesiones corticales. Alteraciones en las pruebas electrofisiológicas también han sido observadas en patologías que afectan al SNC o SNAC especialmente en potenciales evocados de latencia media o tardía; pudiéndose encontrarse alteraciones en las amplitudes, morfología y replicabilidad de la respuesta de estos potenciales. Alteraciones tanto en las pruebas conductuales como en las electrofisiológicas han sido observadas cuando existe un compromiso del tronco cerebral y de las vías interhemisféricas5'7.
APRENDIZAJE
La adquisición del lenguaje oral depende del procesamiento de la información acústica. Son precisamente los mecanismos centrales los que permiten a los niños aprender el lenguaje oral con rapidez y facilidad. No es de sorprender la estrecha relación entre los DPAC y los trastornos en el desarrollo del lenguaje. La mayor evidencia de esta relación se observa en el desempeño de niños con trastornos de aprendizaje que presentan alteraciones en el procesamiento temporal de una señal acústica5. Incluso la gramática se hace más vulnerable al déficit de lenguaje en donde las propiedades de la señal necesitan un mayor análisis perceptual. Debemos recordar que existen otros factores que pueden contribuir a un trastorno de aprendizaje por lo que no se puede atribuir el origen de éste sólo a un DPAC. Por ejemplo un déficit en el juego simbólico temprano, pobre memoria inmediata para la ubicación espacial y problemas en la función ejecutiva no tienen conexiones con un DPAC3'5. Ver Tabla 2.
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