Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC) 3

Cabe señalar que toda evaluación de PAC debe ser precedida por una evaluación audiológica básica, es decir, una audiometría de tonos puros, discriminación auditiva, impedanciometría y en lo posible de emisiones otoacústicas. Esto con el objeto de conocer el estado del sistema auditivo periférico.

Es importante considerar que algunos factores propios del paciente pueden influenciar los resultados de las pruebas de evaluación del PAC; éstos podrían ser: edad, presencia de una pérdida auditiva periférica, síndrome de Déficit Atencional, trastornos del lenguaje o aprendizaje, desórdenes del espectro autista, funciones intelectuales alteradas, entre otros7. Las características de las pruebas a utilizar pueden también influir como por ejemplo la sensibilidad, la especificidad, los valores de normalidad, entre otros.

¿QUÉ TIPO DE PACIENTES PUEDE SER EVALUADO?

Existen varias poblaciones en las que la integridad de las funciones auditivas centrales puede ser estudiada. En un porcentaje alto, los pacientes afásicos pueden presentar un DPAC18. La mayoría de las veces un DPAC no es detectado en estos pacientes porque no han sido estudiados desde este punto de vista. Otra patología que puede ser estudiada son las disfunciones neurológicas degenerativas. La enfermedad más común en este tipo de pacientes es la esclerosis múltiple (EM)19. Existen evidencias abundantes de un DPAC en pacientes que sufren esta patología cuando las lesiones afectan a las vías auditivas19. Se han hallado DPAC en otras enfermedades neurológicas con lesiones en el sistema auditivo como en la enfermedad de Charcot Marie20, la enfermedad de Alzheimer21, enfermedades degenerativas del sistema olivopontocerebral22, en la ataxia de Fiederich, en el Parkinson o en algunos tipos de leucodistrofias23.

Otro grupo de pacientes en el que la evaluación del PAC puede aportar información significativa son los pacientes hipoacúsicos candidatos a adaptaciones de prótesis auditivas4'10. Muchos de estos tienen antecedentes de lesiones en el SNC que podrían afectar su PAC.

La evaluación de las funciones auditivas centrales puede indicar resultados distintos respecto a la simetría observada desde el punto de vista periférico, demostrando la mejor competencia de uno de los oídos. Esto sería particularmente útil para la indicación del oído a rehabilitar en caso de adaptaciones monoaurales4'5'10. Por otro lado, en algunos pacientes con amplificación se ha observado un fenómeno denominado de interferencia biaural. Este tipo de pacientes se caracterizan por presentar un bajo rendimiento en pruebas de discriminación así como presentar una baja ganancia funcional de la adaptación cuando la amplificación es biaural frente a la monoaural24.

Por último en la actualidad otra población en donde se ha podido ver DPAC son aquellos pacientes que presentan trastornos de aprendizaje3'17'25'26. Generalmente estos niños han sido evaluados por múltiples especialistas si haberse clarificado la etiología.

MANEJO

Estudios recientes en neuroplasticidad sugieren que ésta y la neuromaduración son dependientes (al menos en parte) de la estimulación. De esta forma el manejo de un DPAC debe incluir la estimulación auditiva destinada a producir cambios funcionales dentro del SNAC o SNC. Como ya se señaló, la edad es uno de los factores más importantes a considerar. La pérdida lenta pero continua de neuronas comienza durante la adolescencia continuando a través de los años asociándose a una disminución de la plasticidad. Por ello, los niños se benefician particularmente de una estimulación temprana4'5'7. El impacto de un DPAC puede variar considerablemente de un individuo a otro, es así como la capacidad de desarrollo e implementación de estrategias compensatorias determina el nivel de control ante situaciones que representan un reto: las obligaciones educacionales, de trabajo y familia. Para algunos pacientes los síntomas de un DPAC son leves mientras que para otros persisten a pesar del tratamiento oportuno3. Algunos autores describen el manejo de un DPAC como un trípode que se constituye de tres "piernas":

1. Manejo terapéutico directo,
2. Modificaciones ambientales y
3. Estrategias compensatorias.

Las modificaciones ambientales y estrategias compensatorias están diseñadas para mejorar el acceso y uso de la información auditiva por parte

del paciente. En contraste las técnicas de manejo están diseñadas para proporcionar una intervención terapéutica directa2'7.

A partir de una evaluación completa del PAC, la rehabilitación de estos desórdenes incluye una intervención dirigida hacia el aumento de la señal acústica, mejoramiento de las capacidades cognitivas y de lenguaje, desarrollo de habilidades, uso de actividades compensatorias y mejoramiento del ambiente auditivo2'4'5'7'9.

El propósito de las técnicas terapéuticas es maximizar la neuroplasticidad y mejorar el procesamiento de la información auditiva por parte del cerebro. Tales actividades de tratamiento pueden consistir en técnicas diseñadas para aumentar la discriminación (fonémica), la localización/ lateralización y la prosodia del habla7. En los últimos años se ha enfocado la atención a lo que se conoce como entrenamiento auditivo. Reportes recientes han confirmado la utilidad de este entrenamiento como una herramienta de intervención particularmente útil en individuos con trastornos de lenguaje y DPAC. Algunos autores han clasificado el entrenamiento auditivo como formal e informal, el primero realizado por profesionales con un programa determinado y el segundo que se puede realizar en la familia o colegio del paciente9'26'27. Existen diferentes técnicas compensatorias que estimulan el desarrollo de las habilidades auditivas; entre las más utilizadas podemos encontrar: discriminación auditiva, análisis auditivo, síntesis fonémica, estrategias para el desarrollo de memoria auditiva, terapia de desensibilización del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dicótico7'26. Es importante recordar que cada terapia debe estar enfocada a las necesidades individuales de cada paciente, siendo evaluada y analizada en forma periódica.

Las modificaciones ambientales están destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y oír por parte de un individuo. Se encuentra ampliamente aceptado que el desempeño de un individuo es mejor cuando la señal acústica es clara así como cuando la relación señal ruido (S/N) es adecuada28. El manejo de un ambiente puede llevarse a cabo mediante un sistema de amplificación FM, otros sistemas de amplificación grupales, modificaciones acústicas de la sala de clases (cambios en los pisos, cielo y ventanas) con el fin de disminuir la distorsión de la señal (por ejemplo el efecto de reverberverancia)3.

Finalmente también es fundamental la labor de los padres y profesores (en el caso de niños) ya que estos puede ayudar a superar las deficiencias producidas por un DPAC mediante, por ejemplo, hablar claro y en forma redundante, ofrecer una ubicación preferencial en la sala de clases, utilizar ayudas visuales como la gesticulación, etc3'7.

Es muy importante el trabajo interdisciplinario para el apropiado abordaje y manejo del paciente con un DPAC debido a la diversidad de sus manifestaciones y las consecuencias en el desempeño diario del individuo29'30.

CONSIDERACIONES FINALES

El estudio del procesamiento auditivo central debe formar parte de la evaluación audiológica de todos aquellos pacientes en donde se sospecha de algún tipo de disfunción o trastorno que pueda tener un origen central. En la práctica médica habitual es frecuente que estos pacientes no sean diagnosticados con un DPAC al no contar con las pruebas apropiadas para la detección de este tipo de trastornos. Muchos pacientes reciben un diagnóstico como hiperactividad, trastorno de lenguaje, síndrome de Déficit Atencional o simplemente se les señala que presentan una "audición normal". El acercamiento a este tipo de pacientes puede verse enriquecido con una evaluación, diagnóstico y tratamiento integrados dentro de un equipo multidisciplinario conformado por médicos especialistas, tecnólogos médicos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, educadores, etc.

Si bien el PAC y sus desórdenes parecen ser un tema complejo, estudios del sistema auditivo en el área de las neurociencias han proporcionado mucha información útil para la comprensión de estas funciones y de sus trastornos. En otros países, como Estados Unidos, este es un tema ampliamente estudiado por lo que la evaluación y tratamiento de sus desórdenes son conocidos. En nuestro país

aún el estudio de estos temas está comenzando, por lo que sería importante sistematizar la evaluación a través del desarrollo de baterías de pruebas, estudiar los efectos en el aprendizaje así como diseñar programas de tratamiento adecuados para nuestra población.

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Agradecimientos
Dra. Claudia Vinagre D, TO Daniela Fernández O,
por su colaboración en la preparación de esta revisión.

Dirección: TM Oscar Cañete S., E mail: ocanete@hurtadohosp.cl