Desorden del procesamiento auditivo central (DPAC) 2

USO DEL LENGUAJE

El impacto de un DPAC en el lenguaje es particularmente evidente en la comprensión del lenguaje hablado. Adultos con patologías que afectan al SNC y niños con desórdenes en el desarrollo del lenguaje o trastornos de aprendizaje tienen dificultad en la comprensión del lenguaje hablado, incluso cuando poseen un conocimiento de éste. Si alguno de estos individuos además de su condición tuviese un DPAC ciertamente este último contribuiría de forma importante a sus problemas de comprensión. Es así como pacientes con una lesión en el hemisferio derecho del área temporoparietal presentan dificultad en el análisis de la información acústica así como en la prosodia, la cual ayuda para su comprensión. Es importante considerar que los modelos contemporáneos del uso del lenguaje señalan que la compresión de éste es más que un proceso en donde se analiza la señal acústica. Los oyentes no sólo necesitan identificar o estimar los aspectos de la señal sino también interpretar su valor lingüístico. Se requiere de la activación de la representación léxica, análisis gramatical y juicio del contexto del significado3'5.

EVALUACIÓN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (PAC)

Una evaluación del PAC tiene como propósito la identificación de la presencia o ausencia de un desorden, la identificación de los procesos afectados y del sitio de la lesión (topodiagnóstico). En conjunto con la información académica y otras mediciones, se desarrolla el perfil de un DPAC. Para lograr ésto se necesita describir el desempeño de las diferentes funciones auditivas5.

A pesar que las funciones del procesamiento auditivo parecen ser de gran complejidad, éstas pueden ser evaluadas de diferentes formas. Debido a la individualidad en la organización de la corteza y de las diferentes patologías que pueden afectar tal organización, estas funciones pueden verse afectadas de diferente modo entre individuos. También es muy importante considerar otros factores como edad, nivel de educación, background cultural y social, habilidad cognitiva, uso de medicamentos, etc. En el caso de los niños es importante conocer el estado neuromaduracional del SNAC. Una evaluación del PAC debería proporcionar información tanto de alteraciones en el desarrollo como de desórdenes adquiridos del procesamiento auditivo5-7.

El diagnóstico de un DPAC se logra utilizando diferentes índices, entre los cuales son de importancia:

a) Historia clínica del paciente (enfermedades importantes, problemas de lenguaje, habla, constitución familiar, nivel educacional, cultural, etc),
b) Métodos de observación sistemáticos no estandarizados (Cuestionarios sobre conductas auditivas, por ejemplo FISHER, CHAPS),
c) Evaluación audiológica (evaluación conductual y/o electrofisiológica y mediciones electroacús-ticas),
d) Evaluación del habla y lenguaje, y
e) Evaluación médica2'4'5.

Dentro de las pruebas para evaluar el PAC podemos encontrar dos grupos, las pruebas conductuales y las pruebas electrofisiológicas. Las pruebas conductuales corresponden a pruebas audiológicas en donde el estímulo acústico se encuentra manipulado con el fin de estudiar una función auditiva en particular. Dentro de este grupo encontramos por ejemplo pruebas de discriminación de redundancia disminuida en donde las palabras presentadas pueden estar filtradas, comprimidas, etc. También tenemos pruebas de estimulación dicótica presentación simultánea de estímulos diferentes en cada oído), de estimulación biaural (Ejemplo Masking Level Difference Test MLD), procesamiento temporal (por ejemplo Patrones de Frecuencia y Duración) y pruebas de localización y lateralización del sonido (siendo éstas las menos utilizadas clínicamente). Debido al gran número de pruebas existentes es importante contar con una batería que sea lo suficientemente completa sin ser muy extensa ni compleja, en especial al momento de evaluar niños7. Se recomienda realizarla a partir de los 6-7 años (pruebas conductuales), debido a que la mayoría de las pruebas están normadas a partir de esta edad; además al ser una evaluación relativamente extensa la mayoría de los niños pequeños pierde interés rápidamente afectando su contabilidad2'5"7.

El otro grupo corresponde a pruebas electrofisiológicas. Estas se refieren principalmente a los Potenciales Evocados de Tronco Cerebral (PEAT) así como los Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media (PLM) y Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Tardía (PLT) o también denominados Potenciales Evocados Auditivos Relacionados al Evento2'7. A continuación se describen brevemente algunas de las pruebas más utilizadas en ambos grupos.

PRUEBAS CONDUCTUALES

Pruebas de Estimulación Dicótica. Involucran la presentación de estímulos auditivos en forma simultánea en ambos oídos, siendo estos estímulos diferentes entre un oído y otro. Se pueden utilizar dígitos, sílabas sin sentido o frases. Dependiendo de la prueba utilizada, el individuo debe repetir todo lo que ha sido escuchado (integración biaural) o dirigir la atención hacia un oído y repetir lo que ha sido escuchado sólo en ese oído (separación biaural). En este tipo de pruebas se ha podido observar lo que se conoce como ventaja del oído derecho, es decir, un mayor rendimiento de este oído, siendo este comportamiento fisiológico debido al cruzamiento de las vías (hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje en el 96% de la población)7. En el caso de los dígitos dicóticos se ha visto que son sensibles a lesiones en el tronco cerebral y corteza. La pruebas más utilizadas son: SSW, dígitos dicóticos, disílabos, etc5-7.

Pruebas de Redundancia Disminuida. Debido a la presencia de lo que se conoce como redundancia del sistema auditivo (redundancia intrínseca) así como la del lenguaje hablado (redundancia extrínseca), los individuos auditivamente normales son capaces de completar el mensaje y lograr discriminar incluso cuando porciones de la señal auditiva se encuentra ausentes o distorsionadas (encierro auditivo o closure auditivo). Esta función se encuentra afectada en un número importante de pacientes que presentan un DPAC. Modificaciones electroacústicas como alteraciones temporales, frecuenciales o de intensidad producen una disminución principalmente de la redundancia extrínseca. Es muy frecuente que en los individuos que presentan un DPAC se observe un buen rendimiento en la discriminación auditiva en condiciones ideales (ambiente relativamente tranquilo), sin embargo aparecen problemas significativos ante una señal con algún tipo de distorsión. Dentro de las pruebas más utilizadas encontramos discriminación en ruido (por ejemplo identificación de oraciones sintéticas con mensaje de competencia ipsilateral), palabras filtradas (pasa bajo, pasa alto), palabras u oraciones comprimidas (usual-mente hasta 60% de compresión)7.

Pruebas de Procesamiento Temporal. Estas pruebas evalúan todos aquellos aspectos relacionados con el tiempo de una señal acústica (por ejemplo duración). El procesamiento temporal es crítico en una amplia variedad de situaciones de la vida cotidiana, principalmente con la percepción del habla y de la música. Por ejemplo, la percepción de una melodía depende de la habilidad del individuo para percibir el orden de las diferentes notas o acordes así como para determinar si las frecuencias de las notas o acordes son ascendentes o descendentes en relación con las notas adyacentes. En la percepción del habla esta habilidad es necesaria para la discriminación, por ejemplo para la diferenciación de las palabras "pato" y "dato". En la actualidad se utilizan pruebas de patrones de frecuencias, de patrones de duración y de detección del gap (Gap Detection)6'1.

Pruebas de Estimulación Biaural. En términos generales evalúan la habilidad del SNAC para procesar por separado, pero en forma complementaria, la información presentada en los dos oídos. A diferencia de las pruebas dicóticas, el estímulo utilizado no es presentado en forma simultánea, pero sí en forma secuencial, o bien la información presentada en cada uno de los oídos es una porción del mensaje completo, de esta forma se necesita de la integración de esta información. Dentro de las pruebas utilizadas tenemos la prueba de fusión biaural y la de diferencia en el nivel de enmascaramiento (Masking Level Difference, MLDf-1.

PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS

El Mismatch Negativity (MMN) es un potencial evocado de corteza que surge como resultado de un cambio en la señal acústica dentro de una secuencia repetitiva de sonidos (estímulo oddball). Este reflejaría la discriminación sensorial básica de un estímulo acústico incluso antes de la percepción consciente de la diferencia del estímulo. Este potencial consiste en una onda negativa de 150-275 mseg, sus estructuras generadoras serían el tálamo y corteza auditiva7. Los individuos que presentan un trastorno de aprendizaje tienden a presentar un pequeño MMN o incluso ausencia de éste tanto frente a un cambio en el estímulo verbal como en uno que no lo es. Niños con trastornos de aprendizaje con alteraciones en el DPAC presentan dificultades en la discriminación de sutiles diferencias fonémicas de un estímulo (ejemplo, /daga/)".

Otro potencial de latencia tardía que se ha utilizado clínicamente es el P300, especialmente en pacientes que presentan problemas de aprendizaje. Este se visualiza como una onda positiva cercana a los 300 mseg; para obtener dicha respuesta se utiliza el estímulo oddball. Se han comparado los resultados obtenidos en individuos normales de edad escolar con niños que presentan un DPA. Este último grupo presenta una marcada prolongación de las latericias; las amplitudes eran bastante similares en ambos grupos. Este potencial se ve comprometido en grupos de pacientes que presentan alteraciones en la discriminación auditiva y en niños con problemas de lenguaje receptivo y expresivo. Existen múltiples estudios en donde se ha visto que el P300 sería sensible a los cambios producidos por los tratamientos aplicados a individuos con un DPAC. A pesar de su utilidad es importante recordar que alteraciones en el P300 han sido encontradas en otras poblaciones en donde los resultados anormales no se relacionan con problemas auditivos o comunicacionales, como por ejemplo síndrome de Down, Parkinson o demencia, por lo que para su uso clínico se deben considerar estos factores2.

Las pruebas conductuales son las más utilizadas para el diagnóstico de un DPAC debido a que no necesitan de un gran equipamiento, no son complejas de realizar y entregan información sobre la posible ubicación de las lesiones. Es así como por ejemplo una alteración en el lóbulo temporal derecho produce una supresión de las respuestas del oído izquierdo en una prueba dicótica; alteraciones en el cuerpo calloso afectan las pruebas de procesamiento temporal; si se trata del tronco cerebral bajo se evidenciará en las pruebas de integración biaural7. Ver Tabla 3.